2012年医改观察

医改方向可能是:近期,全国加强医保;中期,政府会吸取安徽模式的教训、北京模式的经验,放松、取消对医药的价格管制;远期,放松对民营医院的限制,待时机成熟后改革公立医院。

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一、歧路亡羊

“要医改”已成共识,“怎么改”正在探索。国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》总结了三年医改成果,提到了一些改革目标,但对接下来怎么改,语焉不详。

各地也在探索,形形色色的模式不下数十种,形成了复杂的谱系。医改千头万绪,但核心议题就三个,其它议题基本上都是附庸。从这三个议题入手,简要分析各种医改模式:

1、医疗机构。谁来提供医疗服务?是公立医院还是民营医院?宿迁模式有代表性:当地政府一度卖掉所有公立医院。

2、医疗保险。如何支付医疗费用?是个人直接支付还是通过医保间接支付?神木模式有代表性:当地实行“全民免费医疗”。

3、药品定价。药品如何定价?是市场定价还是政府限价?安徽模式有代表性,其特点是,当地基层医疗机构必须“零差价”销售“基本药物”。

同时在三个核心议题上取得突破,难度较大。各地在选择突破口时,都有其特殊条件:

宿迁之所以卖掉所有公立医院,是因为当时财政困难.2009年,全市三分之二的医院运营困难,甚至无法正常发放工资。政府卖掉公立医院,相当于甩包袱,而公立医院也知道,只有卖掉才有存活的希望。

医改十年,宿迁卫生资产总额增幅达745.66%,而全省是399.18%,门诊人均费用、每床日均费用、住院平均费用增幅也低于全省水平。

只要关乎编制,改革阻力就大,公立医院改革也不例外。如果公立医院运营状况良好,阻力就会更大。值得注意的是,宿迁又在计划重建公立医院,标准是三级甲等,床位2000张,总投资10亿元,用地面积约300亩。此事引发广泛关注,其重要原因是,江苏省政府近年加大了对公立医院的补贴。

神木盛产煤炭,是中国百强县第26名,2011GDP达到771亿元,人均18.4万元,当年财政收入181亿元,不仅实现了“全民免费医疗”,还实现了“十五年免费教育”。

值得注意的是,神木“全民免费医疗”定点医院共14家,其中仅一家是公立医院,其余都是民营医院。

医疗机构关乎编制,医疗保险关乎财政,改革阻力较大,需要一些特殊条件,目前取得突破的地区不多。这些方面的重大改革措施,短期难以在全国推广。中央政府也在总结各地经验教训,等待改革时机。

相对而言,药品定价改革对编制、财政触动不大,且民众对“大处方”“高价药”怨言较多,因此成为改革热点。而且,药品定价改革立竿见影。

政府多次批量调低药品单价,也视其为“政绩”“民心工程”,但是药品单价下降并不一定意味着医疗费用下降。虽然大部分药品价格都在下降,但是高价药品的用量占比上升,低价药品下降,某些经典药物甚至完全退出市场。

政府能管制药品单价,但是医疗机构有处方权,可以控制药品种类、数量,从而规避价格管制。即使政府强力推行“单病种付费”,制定每个病种可用的药品种类、数量,甚至限制其总费用,医疗机构也可以通过增加检查、调整诊断规避。

当医疗机构、医疗保险改革面临阻力时,药品定价改革是好的突破口么?

二、殷鉴不远

安徽模式的改革突破口是药品定价,其主要特点是:

1、政府制定基本药物、补充药品目录一一向药企招标,并承诺药企一旦中标,全省基层医疗机构统一采购。

2、第一轮是技术标评审,对投标药品质量及质量可靠性相关指标,实行百分制评标,筛选药企。

3、第二轮是商务标评审,原则上出价最低的药企中标。

4、全省基层医疗卫生机构的基本药物和补充药品,必须通过省采购平台网上报送采购计划,统一向中标药企采购。

5、全省基层医疗卫生机构必须“零差价”向患者销售基本药物和补充药品。

6、政府补贴基层医疗卫生机构,实行“收支两条线”。

安徽模式的初衷是:全省统一采购,压低采购成本,保证药企有合理利润;“零差价”销售,基层医疗机构无法通过“大处方”“高价药”获利;“收支两条线”保证基层医疗机构即使“零差价”销售药品,也可正常运营。

不过,基层医疗机构有处方权,可以控制药品种类、数量,于是就发生了以下现象:

目录之内的药品必须“零差价”,基层医疗机构就倾向于销售目录之外的。为了堵住这漏洞,目录急剧扩容。在1154个基本药物品规之外,推出“增配”目录,总数达5488个品规,几乎涵盖安徽省医保目录、新农合目录中所有药品。所谓“基本药物制度”名存实亡。

招标只确定药品价格,不确定采购数量。由于“零差价”,基层医疗机构缺乏积极性,药企只好与基层医疗机构“二次议价”,给回扣促销售。改革之前,销售药品可以合法加价15%,现在又转为暗中加价。

政府如果不打击暗中加价,基层医疗机构会像改革之前一样,又有积极性开“大处方”“高价药”,如果严厉打击,基层医疗机构又会缺乏积极性。

政府补贴基层医疗机构,金额无论与哪个指标挂钩,都会带来扭曲:与药品销售金额挂钩,“大处方”“高价药”难免,有违初衷;如果与患者就诊人次挂钩,重症患者容易被拒诊……

最后,政府只好参考其他事业单位,给基层医疗机构工作人员发“绩效工资”,拉不开差距。在这种机制下,工作人员缺乏节约成本、努力工作的动力,首先流失的是优秀人才。

同时,由于大医院还没有实行这套制度,基层医疗机构借故拒诊,或者将患者转诊至大医院,并从中收取回扣,已经有不少乡镇卫生院借故停止提供分娩服务。

“安徽模式”弊端丛生,不可持续。即使是只补贴基层医疗机构,也给当地财政带来了压力,补贴范围不可能扩大到所有医疗机构。

其实,政府的价格管制加剧了“大处方”“高价药”现象。医疗机构为患者提供服务,其实质是搭售诊疗和药品。当诊疗价格被压低到市价之下时,医疗机构会通过搭售药品弥补价差,药品加价比例越低,需要搭售的就越多。要从根本上减少“大处方”“高价药”,必须取消对诊疗、药品的价格管制。

三、道阻且长

医改将向何处去?

 

政府资源有限,改革也有成本。展望改革方向,需要考察这些制约:编制、财政、民意。如果改革意味着增加编制、减少财政支出、顺从民意,则改革易,反之则难,需要较大政治决心。

将公立医院改为民营医院,意味着编制减少,当公立医院运营良好、利润丰厚时,编制含金量高,减少编制会导致工作人员强烈反弹,需要极大政治决心。如果某些地区公立医院运营较困难,甚至像当初宿迁一样发不出工资,则编制含金量小,改革较易。

同时,民众对民营医院心存疑虑,改革需要面对民意压力。因此,公立医院改革将是医改的重点、难点,在短期内难有大动作。

不过,政府有可能放松对民营医院的限制,使之与公立医院展开竞争,这也可以提高公立医院的效率,神木模式就是明证。改革开放三十多年的经验证明,“增量改革”要比“存量改革”容易。

将个人直接支付改为通过医保支付,会增加编制,也迎合了民意,政府若财政状况良好,就不需要太大政治决心。因此,财政状况良好的地方政府有可能效法神木,加强医保,甚至推行“免费医疗”。

中央政府虽然没有财力推行“免费医疗”,但也会加强医保。不过,医保支出归根结蒂来自民众税费,长期来看,难免效率低下、代价高昂。英国、加拿大就是前车之鉴。这个方向的“改革”,短期容易推进,长期风险巨大。

将政府定价改为市场定价,其主要阻力在民意。民众抱怨“看病贵”,政府就压低诊疗价格。医疗机构通过卖“高价药”弥补价差,民众抱怨“药价高”,政府就限制医疗机构对药品加价,医疗机构又抵制“低价药”、销售新的“高价药”、开“大处方”……

民众不具备专业知识,凭借直觉呼吁政府管制,适得其反。取消管制,不仅需要政治决心,更需要政治智慧。

北京市发布《北京市公立医院改革试点方案》,选择友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院5家市属公立医院试点。其中,友谊医院试点取消15%的药品加成和挂号费、诊疗费,设立医事服务费(普通门诊42元,副主任医师60元,主任医师80元,知名专家门诊100元)。

北京模式的问题是,试点医院数量有限,难以改变医院竞争格局。毕竟,最能约束医疗机构开“高价药”“大处方”的,是其他医疗机构。同样的病种,如果其他医疗机构费用没降,试点医院就缺乏动力降低费用,毕竟试点三甲医院不愁没有患者。

综上所述,医改方向可能是:近期,全国加强医保,尤其偏重基本医疗,一些财政状况良好的地方政府会推行“免费医疗”;中期,政府会吸取安徽模式的教训、北京模式的经验,放松、取消对医药的价格管制;远期,放松对民营医院的限制,待时机成熟后改革公立医院。

2013-1-6