以创新看待医疗

除了政府管制造成的供给问题以外,也可以从企业家创新的角度,看发生在医疗系统内部的创新,可能给它带来什么样的变化,以及社会应该怎样去帮助和激励这种创新。

医院

很多网友都争论过一个问题,企业家和科学家,谁才是推动人类进步的主要力量。大家一般认为,毫无疑问是科学家,我们今天与过去一百年两百年,在物质层面的显著变化都是科学带来的,从丰富的食谱到出行方式,几乎所有的改进都跟技术的发展有关。

但是也有米塞斯这些经济学家,坚定的认为让世界变得更好是企业家的功劳。在我们今天一开始要讨论的创新,就跟这个话题有关。

 

企业家如何创新

 

我们常常以为,对一个行业的“颠覆”或者说革命性的改变,是那些走在行业最前沿的公司和技术带来的。比如说,我们认为索尼的VR产品如果成功,将会“颠覆”传统的视频游戏业。或者我们认为谷歌的某种巨大技术突破,会彻底的改变互联网。但事实是,引领颠覆性变革的,往往是外来者而不是领军者,颠覆本身往往不是因为它的技术或模式最先进,最复杂,而常常是因为它最初级、最简单可复制。

消费者对固有产品的需求和定位是相对稳定的。虽然公司迫于商业竞争的压力,总是力图以更快的步伐改进产品,这些产品的性能也常常超出消费者的需求,但是新的产品总是会放进旧的环境中使用,一个行业的革命性的改变并不会在这种环境中产生。

比如特斯拉加速可以跑进4秒以内,但是它仍然通行在限速120的高速公路上;个人电脑CPU的运算能力每年都有巨大提升,但我们用它来做的事情仍然是十年前的那些。我们并没有因为CPU的进化,就拿电脑解决新的问题,相反我们开始用运算能力更弱的设备——手机、平板等等,来解决曾经用电脑解决的问题(个人电脑算力的增长并没有让这个行业持续繁荣,相反它在智能设备中的市场份额住在逐渐让步于那些不如它强大的设备)。

那么颠覆是如何产生的,还是拿计算机市场举例子,当苹果最早推出个人计算机苹果 2 的时候,它仅仅是儿童和业余爱好者的玩具,它的功能非常简单,当时代表计算机的技术和应用方向的是DEC等公司的大型专用机器。但是苹果2凭借它的简单、廉价,迅速得以普及,创造了新的个人电脑市场,由于它足够普及,它的性能也越来越好,好到一定程度的时候,消费者对昂贵的大型机的需求就被替代了。这一场改变的核心不是技术原因,就技术而言,DEC和IBM当然可以造出比苹果更好得多的电脑,但苹果作为外来者颠覆了领军者,个人计算机赢了。

这样的例子还有很多,比如快餐业对经典西餐的颠覆,成衣西装对西装裁缝的颠覆等等,可以说,在本行业内的技术创新,是技术人员或者科学家的工作;而作为外来者,使用相对简单(或者落后)的技术实现普及,最终改变一个行业的规则,则是企业家的工作。

解释(或者说定义)完创新,我们回到今天的主题,创新有可能怎样改变医疗。

 

创新有可能怎样改变医疗

 

医疗费用的不断增高是几乎所有国家面临的共同问题,在大多数国家,医疗费用的提高都把GDP增长率甩在后面,这意味着医疗支出在GDP当中所占比例不断上升;而“国家为个人提供医疗或医保”这一观念随着福利国家的蔓延,已经成为现代人的普遍信条,又加剧了这种增长。

在今天疾病不再仅仅被视为像车祸、火灾一样的个人或家庭不幸,而是被视为不可推脱的国家责任,因此国家也没有理由来遏制医疗费用的增长,只能仍由它继续扩张。

我们作为市场经济的信徒,或者小政府的信徒,一般是从供给的角度,或者政府财政权力的扩张等角度来看待医疗问题。我们着重认为,医疗费用的增长,除了跟医疗技术自身的发展有关——曾经的不治之症变得可以治疗,曾经的致命疾病变成了可以长期遏制的慢性病——也跟医疗体系有意识的遏制供给有关,比如医师公会故意制造的行业垄断,比如不拿到博士文凭不能当医生,没有几千万注册资金不能办医院等等,这是从供给角度看问题;另外一个角度就是政府部门扩大自身事权财权的永恒动力,官员都喜欢自己的部门办越来越多的事,管越来越多的钱和越来越多的人,所以我们对医疗的意见也都是一些经济学角度上的普适性意见。

但是我们其实也可以从企业家创新的角度,看发生在医疗系统内部的创新,可能给它带来什么样的变化,以及社会应该怎样去帮助和激励这种创新。

就像前面举的计算机普及的例子,昂贵和过于专业,这些问题并不是医疗行业独有的,很多行业尤其是新技术行业,在开始阶段提供的产品和服务都又贵又复杂,然而到了某个时间点,它的产品和服务变得便宜和易于获得。实际上这一过程在医疗行业中同样在发生,例如家庭使用的血压器,家用血液透析仪,以及层出不穷的大型检查设备(这些设备价格昂贵,但单人次的使用费用相当低廉),都是对“学识深刻、经验丰富的医学专家”的某种程度的替代。

有一句讲医生这个职业的话,叫做“常常帮助,偶尔治疗,总能安慰”,这句话我觉得有两个意思,一是说医生并不是像计算机一样准确,不要迷信医生的能力,很多时候医生的治疗也是凭经验和直觉在猜测,通过反馈在探索,这也是刘易斯托马斯经常表达的观点(刘易斯托马斯是前耶鲁大学医学院院长,《脆弱的物种》就是他写的)。

不过我觉得这句话还有第二重意思:很多时候,我们花的是(请博士和专家)治疗的钱,得到的是大专生就能做到的安慰,那么这中间是不是有效率提升的空间呢?

关于医疗的商业模式可以分为三种,问题解决模式、增值服务模式、运营商模式。

医疗服务的提供方,无论医院的诊所,最开始都是做“问题解决模式”的,你有病就去找他们,他们帮你解决问题。但实际上医院并不能总是解决问题,比如你的感冒医院就无法解决,只能开药帮你缓释症状,这算是“常常帮助”,再比如一些常见的神经痛,就只能用止痛药“总能安慰”了。

医院的业务本来是“问题解决”,但是一开始就融入了后两种模式,这是造成对医疗成本和效率进行计算总是无法实现的原因之一,实际上医院运营的大部分成本,都花销在病人管理等活动当中,而不是花在诊疗上。

解释一下这三个模式:问题解决模式,是那些发现和解决问题的公司的经营模式,比如各类咨询公司,研发组织,律师事务所等等。他们的资费是按照每次提供的具体服务计算的。

问题解决模式的专业化要求是相对最高的,以综合性医院为核心的医疗体系就是按照问题解决模式设计的,所以每一个医生都要接受高度专业的培训,还要在工作中不断的训练,做课题,发论文,所以医生越老越值钱,因为他积累了大量的经验,每一个医生都是被当成专家来培训的,他们的人力服务成本当然居高不下。

而增值服务模式意思大家都明白,就是给产品或服务提供增值,比如制造业、加工业,教育机构和餐饮也都是增值服务。相对于问题解决模式,增值服务有明确的流程,可复制的服务手段,大多数可以对结果做出保证。

实际上,医院在确诊以后的很多常见病治疗手段都是属于增值服务模式的,比如疝气手术,白内障切除,镶牙等等。如果医院的增值服务能够与问题解决分割,那么它的日常经营费用将大为降低。

实际上专科医院就是成功的例子,比如爱尔眼科,各种莆田的整形外科,堕胎医院,还有私立牙科医院,增值服务比问题解决的技术性和复杂性要低得多,所以这些专科医院甚至可以把每一项服务的价格搞得很稳定,无痛人流800,镶牙一千,垫鼻子两千,等等,而且他们价格都非常有竞争力,否则就难以生存。

运营商模式就是给用户之间发生的服务提供平台,比如淘宝,医疗产业运用运营商模式也已经有成功者,比如建立慢性疾病社区,让病人互相帮助和学习。这个行业和传统的医疗产业差异很大,它不需要太多的医疗知识和专业人员,而且它是通过使人们保持健康而盈利,医院是因为人们生病才盈利,这也是医院不可能成为这个运营商的原因之一。目前这个行业的成功者都是传统医疗产业之外的新势力,比如春雨掌上医生等等。

关于专科医院再补充两句:

专科医院可以是增值服务模式,专门提供技术方案成熟、服务难度较低的标准化医疗服务;同时也可以是问题解决模式,解决很复杂和困难的疾病,和综合医院的区别在于他们不追求大而全和一站式解决,他们只针对少数种类的疾病,从市场结果来看,这两种专科医院也在各方面都比综合医院更加成功——因为私人资本乐意进入这些领域,但不太喜欢去办三甲医院。

但是中国目前的舆论对专科医院普遍是排挤的。排挤有两个理由,但都站不住脚,

一个理由是专科医院只能卖货一样治病,对医学发展的贡献不大,也无法真正的处理不可预测的传染病和并发症。

但按照同样的逻辑,就不应该发展社区医院,因为他们也不可能处理这些问题。

另一种指责是专科医院从综合医院里抢走了高利润、好治疗的病人,只把病情复杂、危重的病人留给综合医院,而这些病人的成本也无法被其他好治的病人摊薄,最终给综合性医院和病人都加重了负担。

但这也不是坏事,错综复杂的疾病目前仍然需要专家式的医疗,这种服务本来就应该交给大型医院去提供。能治这些病的医院我们永远都需要,但是可能市场会证明,其实不需要这么多。即使它确实可能增加病人的负担,但它也使得成本明晰化了,这对于医疗保险、药品研发等等都意义非凡:清楚认识一个病的治疗成本,可能和认识它的发病机理同样重要。

由于医疗成本上升而交通通信成本下降,现代综合性医院这种在1930年代的技术条件和卫生经济学水平上建立的体制已经不是最优之选了。今天有人仍然认为北京上海买房的理由是“这里有优越的医疗条件”,比如某一些不太常见的疾病,可能在南通这样的城市就无法解决,必须去上海的医院。但是反过来想,在你一生中极少数身患非常见病的时刻,你也只需要多坐几个小时汽车或飞机,就能得到和中心城市同样的治疗条件,这种解决方案可能本身就是最划算的。

 

精确诊断:技术与市场的合力

 

人体表达疾病的方式相当有限,一种发烧或者头疼,可能导致它发生的却有至少几十种病因,因此过去有效的医疗只能依靠受过严格训练、经验丰富的专家来进行,这必然意味着高水平,高资费。

把医生都培训为高水平的专家级人才,是“直觉医疗”的需要,但是这种现实反过来加剧了一种倾向,就是把医疗服务牢牢限定在“直觉医疗”的范围内,这是医疗服务或者“解决问题模式的医疗”目前最主要的问题。

刘易斯托马斯曾经在《脆弱的物种》这本书里曾经感叹说,在(成书的)三十年以前,是医疗技术突飞猛进大放异彩的时期,而在最近的三十年,不断进步的是医疗检查设备,医疗本身的进化却缓慢了很多。

今天在很多所谓“研究型”的大型综合性医院,经常出现究竟是要科研还是要治疗的路线之争,以提供商品性服务的眼光来看待医疗自然是更加遥远的事情(我记得曾经转发很火的一篇长微博“我们医生不是服务业从业人员——我们是政策规定的干部”)。其实医疗行业充斥着各种新技术,但是只有那些替代直觉医疗的技术,才是有可能给医疗行业带来颠覆式创新的福音。

今天的医生已经很少再依赖听诊器,新技术给他们提供的帮助取代了过去需要多年的努力训练才能获得的经验,一个医学院刚刚毕业的医生,只要通过阅读病人的血液和尿液检测结果,就可以给出相当准确的诊断结果,也正因为如此,从实习生变成老练医生的阶段也大为缩短了。

一个行业内的知识最终会变得清晰和可以量化,从艺术、直觉变成可重复的科学,这是真正的希望所在。

有一种常见的观点认为,中医是“治人”,西医是“治病”,或者说中医治病靠经验、靠水平,而西医治病靠机器(所以西医的医生水平不如中医)。我们先不说中医是不是扯淡的问题,其实这句话里面描绘的西医,就是“精确医疗”的表现。

另一个“精确医疗”在现实中带来的改变就是遍地的药房,我觉得中国人还并不觉得治病有多痛苦,是因为大多数常见病只要自己去药房买药就可以了,给你开药的人也并不比你更懂医学,你们只需要能看懂药品说明书,这也是治疗服务商品化带来的福音。(所以,你是否还支持药店禁止销售处方药呢?)

最后总结一下:

医疗保健成为方便而又廉价的服务,并不仅仅是医疗卫生行业的挑战,而是企业家精神可以施展的领域。

专家型的医生应该腾出手来做真正需要他们的事情,“增值服务”领域是市场竞争可以发挥作用的地方,然而医疗行业总是尽力阻止市场的进入,抵制企业家的创新,公民常常成为其合谋者,这使得整个行业停留在成本高昂,专业知识密集的现状。

市场压力可以带来更高的效率和更可靠的服务,医疗事业值得展望的未来不仅仅是什么时候可以攻克癌症,而是消费者和服务提供者可以像其他行业一样对成本进行计算和选择。

(文中主要观点来自@朱恒鹏 老师翻译的《创新者的处方》,@傅蔚冈 @迢书 对本文亦有贡献)

2016/4/19

创新者的处方封面